所沢市 小手指 歯医者歯科医院 審美 訪問歯科 小児 矯正


予診表

予診表

事前にゆっくり御記入ください


当医院ではご来院時に予診表をご記入頂いております。
このファイルは、お持ちのプリンターで印刷できますので、事前にゆっくり御記入頂くために、宜しかったらご活用ください。
ご来院の際には、ご記入頂いたものを、受付にお渡しください。

受診の際は現在お使いの歯ブラシをご持参下さい。
当医院ではお口の中を清潔に保っていただくために、患者様に合った硬さ・サイズの歯ブラシをご提供させていただき、その歯ブラシを使って清掃を行ってからの治療とさせていただきます。

※ご注意※
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